厚生労働大臣の定める掲示事項
（１）入院基本料に関する事項
①．当院の療養病棟では、１日に５人以上の看護職員（看護師及び准看護師）と５人以上の看護補助者が勤務しています。
なお、時間帯別の配置は次の通りです。
なお、時間帯別の配置は次の通りです。
当院は、次の施設基準に適合している旨、北海道厚生局に届出を行っています。
①基本診療料
①．当院の療養病棟では、１日に５人以上の看護職員（看護師及び准看護師）と５人以上の看護補助者が勤務しています。
なお、時間帯別の配置は次の通りです。
- 朝８時４５分～夕方５時００分まで、看護職員（看護師及び准看護師）の受持ち数は１０人以内です。
- 朝８時４５分～夕方５時００分まで、看護補助者の受持ち数は１０人以内です。
- 夕方５時００分～朝８時４５分まで、看護職員（看護師及び准看護師）の受持ち数は３０人以内です。
- 夕方５時００分～朝８時４５分まで、看護補助者の受持ち数は３０人以内です。
なお、時間帯別の配置は次の通りです。
- 朝８時４５分～夕方５時００分まで、看護職員（看護師及び准看護師）の受持ち数は６人以内です。
- 夕方５時００分～朝８時４５分まで、看護職員（看護師及び准看護師）の受持ち数は１５人以内です。
当院は、次の施設基準に適合している旨、北海道厚生局に届出を行っています。
①基本診療料
○一般病棟入院基本料（特別入院基本料）
○療養病棟入院基本料１（在宅復帰機能強化加算）
○療養病棟療養環境改善加算１
○認知症ケア加算３
○機能強化加算
○感染対策向上加算3
○協力対象施設入所者入院加算
○連携強化加算
○地域支援・医薬品供給対応体制加算１
○療養病棟入院基本料１（在宅復帰機能強化加算）
○療養病棟療養環境改善加算１
○認知症ケア加算３
○機能強化加算
○感染対策向上加算3
○協力対象施設入所者入院加算
○連携強化加算
○地域支援・医薬品供給対応体制加算１
②特掲診療料
○がん性疼痛緩和指導管理料
○在宅療養支援病院（３）
〇在宅時医学総合管理料
○がん治療連携指導料
○脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅲ）
○運動器リハビリテーション料（Ⅲ）
○以下点数表第２章第１０部手術の通則の１６に掲げる手術
○外来・在宅ベースアップ評価料（１）の注5
○入院ベースアップ評価料
○在宅療養支援病院（３）
〇在宅時医学総合管理料
○がん治療連携指導料
○脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅲ）
○運動器リハビリテーション料（Ⅲ）
○以下点数表第２章第１０部手術の通則の１６に掲げる手術
○外来・在宅ベースアップ評価料（１）の注5
○入院ベースアップ評価料
③入院食事療養などについて
〇入院時食事療養（Ⅰ）
当院は、入院食事療養費（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時（夕方については午後６時以降）、適温で提供しています。
（３）明細書発行体制について
医療の透明化や患者さんへの情報提供を推進していく観点から、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書
を無料で発行しております。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しております。
明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点ご理解いただき、ご家族の方が代理で 会計を行う場合、その代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。
（４）保険外負担に関する事項
当院は、以下の事項について、その使用に応じた実費の負担をお願いしています。
（洗濯等）
| 品 目 | 品 名 | 単 位 | 金 額 |
| テレビ | テレビ代 | １日につき | 1１０円 |
| 付 添 | 付添寝具 | １日につき | 221円 |
| 付添食事代 | １食につき | 367円 | |
| 洗 濯 | 洗濯代 | 1回につき | ５50円 |
| その他 | 腹帯 | 1,100円 | |
| その他 | フドー手袋 No.1 M | 5,000円 | |
| フドー手袋 No.1 L | 5,200円 | ||
| フドー手袋横入れM | 8,200円 | ||
| フドー手袋横入れL | 8,700円 | ||
| カニューレホルダー | 750円 | ||
| 理髪代 | 2,０00円～ | ||
| 和式病衣 | １枚につき | 3,150円 | |
| ご遺体死後処置料 | 11,000円 |
| １ | インフルエンザワクチン（６５歳未満） | １回につき | 2,750円 |
| ２ | 肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス） | １回につき | 5,800円 |
| ３ | 肺炎球菌ワクチン（プレベナー） | １回につき | 9,500円 |
| ４ | 肺炎球菌ワクチン（キャップバックス） | １回につき | 12,000円 |
| ５ | 水痘ワクチン | １回につき | 8,300円 |
| ６ | ムンプス（おたふく）ワクチン | １回につき | 6,790円 |
| ７ | 風疹ワクチン | １回につき | 4,400円 |
| ８ | 麻疹ワクチン | １回につき | 5,500円 |
| ９ | 麻疹・風疹（混合）ワクチン | １回につき | 10,500円 |
| 10 | Ｂ型肝炎ワクチン（１回目） | 6,020円 | |
| 11 | Ｂ型肝炎ワクチン（２回目・３回目） | 3,830円 | |
| 12 | 帯状疱疹ウイルスワクチン（生ワクチン「ビケン」） | １回につき | 6,000円 |
| 13 | 帯状疱疹ウイルスワクチン（不活化ワクチン「シングリックス」） | １回につき | 20,000円 |
| １ | 診断書（一般９）当院様式 | １通につき | 3,300円 |
| ２ | 診断書（自賠責） | １通につき | 5,500円 |
| ３ | 診療報酬明細書（自賠責） | １通につき | 3,300円 |
| ４ | 死亡診断書 | １通につき | 5,500円 |
| ５ | 死亡診断書（謄写）原本と相違ない証明のもの | １通につき | 3,300円 |
| ６ | 死亡証明書（保険会社用） | １通につき | 5,500円 |
| ７ | 入院・手術証明書（診断書） | １通につき | 5,500円 |
| ８ | 特定疾患医療受給者証 更新申請書 | １通につき | 8,800円 |
| ９ | ウィルス性肝炎進行防止対策医療受給者証 更新申請書 | １通につき | 5,500円 |
| １０ | 成年後見用診断書 | １通につき | 5,500円 |
| １１ | 補装具費支給意見書 | １通につき | 3,300円 |
| １２ | 通院証明書 | １通につき | 2,200円 |
| １３ | 傷病証明書（職業安定所提出用） | １通につき | 1,650円 |
| １４ | 領収証明書 | １通につき | 1,100円 |
| １５ | 身体障害者診断書・意見書（肢体不自由用） | １通につき | 5,500円 |
| １６ | 外泊・外出証明書（保険会社用） | １通につき | 2,200円 |
| １７ | 精神・アルコール・麻薬等の診断書 | １通につき | 4,400円 |
| １８ | 受診状況等証明書（障害年金用） | １通につき | 3,300円 |
| １９ | 看護師診断書（問診のみ） | １通につき | 3,300円 |
| ２０ | 理・美容診断書（X-P・ツベルクリン・肝炎検査別途） | １通につき | 3,300円 |
○入院期間が180日を超える入院の費用は、保険外併用療養費の対象となります。
1日につき以下の金額を徴収させて頂きます。
| １ | 一般病棟入院基本料 | １日につき | 910円 |
当院における入院期間だけでなく、他の医療機関に入院されていた期間も含まれますので、過去3ヶ月以内に医療機関に入院されていた患者様は、入院手続き時に受付窓口にお申し出下さい。
尚、厚生労働大臣の定めにより、重篤な症状や状態の場合は上記（入院期間が180日を超える入院の料金）のご負担が免除されます。※（詳細は受付にてお問い合わせ下さい）
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- 北海道旭川市5条通り7丁目左7号
- TEL
- 0166-22-1111
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- 0166-22-1120
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